一

据《传习录》记载，有一天王阳明游南镇，与朋友聊起山间盛开的鲜花，他说：“你未看此花时，此花与汝心同归于寂。你来看此花时，则此花颜色一时明白起来。便知此花不在你的心外“。这里面蕴含有心学的玄机，而对于我们临床神经科医生来说，窃以为有很强的指导意义。在日常的临床工作中，我们所面对的每一个患者，犹如一朵山间的花儿，要根据患者身上所呈现的各种线索（好比是花儿的形状、叶瓣或颜色等），来推理或归纳患者的诊断（品鉴花儿的美艳），患者（花儿）就在那里，无论你见或者不见，当你不能把握患者的病情而错过诊断（体察不到花儿的自然性状），不是患者（花）的问题，而是我们的认知问题（心中无感）。正如我山放射科初曙光教授所说：”病人是不会错的，错的只有医生和机器！“换成王阳明的语境，那就是”花儿就在那里盛开，觉得不美是人的审美问题“。所以，医生的认知边界决定了诊断疾病的能力，能否”秒杀“疾病的诊断，完全取决于病人在各种维度（简单如讲话的音调，复杂如影像或病理所见）呈现的线索在你心中是否有共鸣或映射，一旦匹配成功，诊断呼之欲出！

二

临床医生应该重视临床的认知边界，它是临床思路的基础。基于认知边界的临床思路有个3特性：1.演绎性：从疾病的普遍性理论知识出发，去认识具体患者的临床表型并推理出诊断，譬如根据某篇文献学习了神经白塞氏病的特点是口腔或外生殖器溃疡+葡萄膜炎+神经系统症状体征，正好面对一个具备上述条件的患者做出了相应诊断，但在此时发现该患者同时有胫前一过性皮疹和颅内病灶分布在基底节和脑干区域，这个超出了前面的认知范围；2.迭代性，可通过重复的反馈过程，用第一次演绎推理的结果用在下一个类似病人的诊断过程中，譬如上面那个病例中学习了神经白塞病的头颅MR有基底节和脑干病灶（图）以及胫前一过性皮疹，经进一步查文献后确认的确也是该病的特点，遂把这些特点缝接到已有的认知树上，完成一次升级，可用于下一个患者的诊断，如此重复，不断优化临床诊断思路；3.扩展性，随着新技术和新知识的拓展，认知边界可以通过不断学习而逐渐扩展，主要是知识的横向积累，譬如再通过学习，发现神经白塞氏病可以有皮肤针刺大庖反应以及可累及脊髓或周围系统等等。总之，随着认知边界的扩大和升级，我们的临床思路方得以不断提高。

三

“认知升级，优化临床思路“说的铿锵有力，但好生知易行难！我们正处在一个知识爆炸的特殊时代，知识结构的周期比以往任何一个时代都短，20年前读完一本”PrincipleofNeurology”吃一辈子走遍天下的大好时光已被封印在历史之中，我们的所知所会无时无刻被每天刷新的文献挑战着，譬如以前学习的多系统萎缩、额颞叶痴呆或者帕金森病等，都以崭新甚至颠覆的面目出现；先天性肌无力综合征（CMS）的相关基因已经突破30个；现在全国人民都会诊断的“神经元核内包涵体病”（图）在笔者第一次看时，就被误诊为“中毒性脑病”。这些不断涌现的新知，怎能不让人充满知识焦虑。

现如今，一个合格的临床医生除了掌握传统的诊断技能之外，还需要学会解读各种辅助检查，了解最新诊断技术的应用，紧跟学术动态。近几年上海市住院医师规范化培训的内容越来越强调医生的综合能力，这无疑是对旧式临床知识结构的挑战（已经到了不会读片或不懂基因测序图已经不好意思跟人打招呼的地步了）。

此外，互联网和社交软件的发展拉平了所有人获取知识的差距，人与人之间的差别，几乎只剩下努力还是不努力了，但最让人心慌的是：自己虽然努力了，比自己更优秀的人还要努力！值得指出的是，知识获取的透明性把“权威”拉下神坛，不再是“谁的榔头大谁说了算”，精力充沛的年轻人通过刻苦学习，也可以在某方面成就较高的造诣，学术民主正萌芽滋生！在这样一个时代，怎么可能没有知识焦虑？

四

面对知识焦虑，年前的庄子就自嘲过：“吾生也有涯，而知也无涯。以有涯随无涯，殆已！”自嘲归自嘲，我相信不会真有人按庄子的话去做，在每一个时代，个体所能做的就是顺势，保持开放的心态，充满好奇心，尽己所能去学习感兴趣的知识，这种态度永远都不会过时。学无定式，只要有一定的学习技巧，肯花时间“死磕”，细水长流，相信时间的力量，就能不断积累，升级认知边界，这比经常焦虑思前想后而不行动要实际有用得多！

在学习方面，笔者是把







































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